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マネジドケア医療保険を引き受けるＨＭＯは、薬の大量消費者を抱えるようになり、薬剤費抑制の動きを活発にしている。 ジェネリック薬の価格競争はこうしたＨＭＯや病院チェーン、薬局チェーン、共同購入組織などの組織的な購入者に利益をもたらしたが、最近になって新薬の価格も手ごろになってきているという。

従来新薬の値付けは、それまでの薬よりも高くするものであった。 とくに、新薬が画期的な治療効果を持つときは、そうであった。
しかしながら、最近は、コスト意識の高いＨＭＯやＰＢＭなどのマネジドケアガ組織が新薬の価格に影響を与え始めている。 九一年と九二年との間で、新薬の価格を分析したところ、画期的な新薬でも一四％下がり、それ以下の新薬では下落率はもっと大きいといわれる。
ちなみに、米国では、大口の組織的な薬剤購入は、今や、製薬会社の直売分の七〇％にまでなっており、その分、独立した薬局店との取引は縮小しているわけである。 大口購入者たちはさらに団結を拡げて、もっとディスカウントを引き出そうとする傾向にあり、ある分析では、ディスカウント幅は八七年に四％程度であったものが、九二年には一六％にもなっているという。
このような事態をみた米国議会は、福祉医療のメディケイドにもこれら大口組織購入者たちとの割引に相当する、最低一五・七％のディスカウントを、製薬会社に求める法案を通している。 以上のように、マネジドケアが先導する薬剤費抑制の活動は広範囲に影響を及ぼしている。
「まえがき」の項で話した東京の研究者からの問い合わせについて答えておこう。 つい最近、日本で報告された記事にはこう書かれてあった。
「…私的セクターのＨＭＯ形態の利用者数は約六〇〇〇万人を数え、…ＰＰＯ形態の利用者数は約八〇〇〇万人に達している。 この規模からみれば、ＭＣＯは国民の約七割以上に利用されていると言える」。
もしもこの通りだと、米国で医療保険を有する人の数が八五％程度であるから、そのうちの八割以上がマネジドケアに加入していることになり、社会的影響力は桁外れに大きいはずである。 本当にそうなのだろうかというわけである。

実際に米国にいてマネジドケアを調べているかぎり、連絡をもらった九八年二月時点ではそこまでの影響力を感じていなかった。 そこで、先の記事が出典としてあげたヘキスト・マリオン・ルセルーＨＭＯ／ＰＰＯダイジェストをあたってみたところ、そこにあるデータソースはＳＭＧマーケティンググループ社によるものであった。
が、残念ながらＨＭＯやＰＰＯの加入者数の調査手法については何も書かれていなかった。 ちなみに、ＨＭＯが「約七割以上に利用されている」というコメントが、九七年秋に第二回目のＨＭＯランキングを発表した全国誌「ＵＳニューズ．アンド・ワールド・レポート」文中に見えるが、このマーサー／フォスター・ヒギンズ社による雇用主調査によれば、そこに雇われている従業員及びその家族の七七％がマネジドケア保険に入っているというもので、必ずしも全米の加入者状況を伝えるものではなかちなみに、ワング氏が私との共著の中で「米国ではかなりの情報が出版物から入手可能であり、公開されていない情報も、マーケットリサーチ会社に調査依頼することによって、入手できる」と述べている。
彼の言の通り、ボストンに来てＨＭＯの加入者の統計を何種類か入手した。 マネジドケア加入者数の集計の難しさについては、ＨＭＯのみならず、とくにＰＰＯにおいて難しいといわれる。
そこでは加入者を重複カウントしてしまう構造があるからである。 このことについては後の節でもう一度取り上げて整理したい。
マネジドケアの件でディスカッションした機会に、その先生が自分の講義で採用しているという米国議会の調査機関であるＧＡＯの統計を利用したグラフを頂いた。 これを見れば、九五年時点でのマネジドケア保険加入者総数は一億人を少し超えたところであり、全人口に占める割合は四割強といったところである。
ただし、その後の九六、九七年で加入者数を加速度的に増やしているのは間違いない。 問い合わせがあった記事内容が書かれた時点を考えれば、利用できるデータはせいぜい九五年度の数字であり、この頃については私が納得できるマネジドケア保険加入者数は「米国全人口の過半数を超えたところ」ぐらいである。
また、後に詳しく説明するように、ＨＭＯやＰＰＯの加入者を数えあげることが簡単でないことを理解しておかないと、「大本営発表」を鵜呑みにすることにもなりかねない。 それでも以上を踏まえれば、九八年暮れ時点では、医療費管理レベルの程度の差こそあれ、米国民の七割がマネジドケア医療保険に加入しているといっても大袈裟ではないと考える。
私がこの数字の把握に固執しておきたい理由は、「マネジドケアが持つ医療システム経営能力をできる限り正確に捉えたい」ためである。 もっとも、この数字の動きをつかまずには、昨今米国で起こっているマネジドケアに対する社会のバックラッシュを理解しにくいとも思う。
後でも説明するように「社会の反発」もまだ初期段階と見られ、だからこそ、マネジドケアはまだまだ進化を続けるともいえるわけである。 「会計検査院」と訳される。
しかし、その本来の役目は幅広く行政を監察することにあり、そのための強い権限を有している。 その点で、日本の会計検査院とは異なる。

なお、日本の場合には、行政側である総務庁の中に行政監察局を置いているため、米国のＧＡＯのように議会に所属して行政から独立した行政監察機能は見当たらない。 マネジドケア医療保険については社会問題の種が見え始めた数年前から既に議会の要請でＧＡＯが調査を始めている。
ところで、そのマネジドケアがいかなるものなのかの定義が定まらないでいるという事実がある。 少なくとも、九八年末時点では未だ定まっていない。
研究者、あるいはマネジドケア関係の業界団体などがさかんに定義を試みるのだが、ＨＭＯやＰＰＯといった個別の組織形態に注目して取りまとめようとすると、ＰＯＳなどのように、後から別な形態が現れる。 また、一般性を持たせた定義付けを試みると、説明を受ける側には漠然としてさっぱり分からないといった具合である。
そこで、米国にいてマネジドケアを調べているときに、「何故、日本にいてはマネジドケアのつかみどころがないのか」について私なりに考察してみた結果を次に紹介しておきたい。 この考察は、マネジドケア、あるいはマネジドケア医療保険が現実に存在しない日本にあって、米国生まれのマネジドケアを想像するのに役立つのではないかと思う。
示し始めている。 ひとつは患者擁護の問題であり、もうひとつは医療サービス市場における独禁法のＨ大学図書館のマネジドケア関係の蔵書からみる関心度は、あくまでもひとつの参考に過ぎず、実際には図書館蔵書リストに現れなかった文献もあるし、また、マネジドケア関係の専門誌も「マネジドケア・マーケティング」、「ＨＭＯマガジン」、「ヘルスケア・イノベーションズ」などといろいろと発行されている。
ただ、この蔵書調査ではどのような年次経緯で、どのような分野の研究者たちがマネジドケアに目を向けるようになっているかの動向を知る手懸りになるものと思う。

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